Inschrijven

1. Verzoek om uitgifte participaties

Ondergetekende (de “participant”) wil participaties aankopen in het Beleggingsfonds Hoofbosch (“het Fonds”) voor een bedrag van

(bij eerste inschrijving tenminste € 100.000).
Dit bedrag zal worden overgemaakt op de bankrekening van Stichting Juridisch Eigendom Beleggingsfonds Hoofbosch (de “Juridisch Eigenaar”), zoals vermeld op de laatste pagina van dit formulier.

2. Persoonlijke gegevens

1. Invullen wanneer er gezamenlijk wordt geparticipeerd (maximaal twee personen). In dat geval moeten beide personen dit formulier ondertekenen. Zij zijn dan ieder: (i) voor het geheel gerechtigd; (ii) hoofdelijk aansprakelijk voor de verplichtingen uit hoofde van de deelname in het Fonds; en (iii) bevoegd de ander te vertegenwoordigen.
2. Wanneer er een rekening is zonder IBAN-nummer, dan gebruikt u dat rekeningnummer.
3. Tenaamstelling van de bankrekening dient gelijk te zijn aan de tenaamstelling van de participaties.
4. Onder politiek prominent personen worden verstaan natuurlijke personen met een prominente openbare functie: staatshoofden, regeringsleiders, ministers, staatssecretarissen en parlementsleden, ambassadeurs, zaakgelastigden en hoge legerofficieren, leden van hooggerechtshoven en andere hoge gerechtelijke instanties, leden van rekenkamers of van directies van centrale banken, directe familieleden van politiek prominente personen, zoals de echtgenoot, de ouders en de kinderen alsmede iedere natuurlijke persoon van wie bekend is dat zij een gedeeld uiteindelijke belang hebben in juridische entiteiten of een andere directe zakelijke relatie met een politiek prominent persoon alsmede de natuurlijke persoon die het uiteindelijke belang heeft van een juridisch entiteit van wie bekend is dat deze ten behoeve van de politiek prominente persoon is opgericht.

3. Herkomst van in het fonds te beleggen geld

De herkomst van het in het fonds te beleggen geld is:

Het is mogelijk dat wij, ter voldoening aan onze wettelijke verificatieplicht, ondersteunende documenten bij u opvragen. Als bijv. de eerste storting tenminste € 250.000 is, of een vervolgstorting is waardoor het belegde bedrag boven de € 250.000 stijgt, doet de administrateur aanvullend onderzoek naar de herkomst van de middelen die bij de transactie gebruikt zijn.

4. Verklaring belastingplicht

Toelichting:
Op grond van de Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) en de OECD Common Reporting Standard for Automatic Exchange of Financial Account Information (“CRS”) zijn wij verplicht u te vragen waar u belastingplichtig bent (uw “fiscale woonplaats”). Verder zijn wij verplicht om over bepaalde fiscaal relevante informatie te rapporteren aan de Nederlandse belastingdienst en in bepaalde gevallen (via de Nederlandse belastingdienst) aan buitenlandse fiscale autoriteiten. In verband hiermee graag hieronder de juiste antwoorden aankruisen en aanvullen waar nodig.

5. Overige verklaringen en ondertekening

Door ondertekening van dit participatieformulier verklaart de participant (en, indien van toepassing, de mede-participant) het volgende aan de beheerder van het fonds (De Grote Voskuil Capital B.V., hierna: de “Beheerder”):

1. Ik ben bekend met de inhoud van het prospectus van het Fonds (het “Prospectus”).
2. Door toetreding tot het Fonds aanvaard ik de rechten en verplichtingen als participant zoals beschreven in het Prospectus en ben ik gebonden aan de inhoud van het Prospectus.
3. Ik voldoe aan het volgende beleggersprofiel:
   • ik ben bereid en in staat om het risico van (aanzienlijke) waardevermindering van de belegging te nemen;
   • ik heb geen inkomsten uit deze belegging nodig;
   • ik realiseer me dat uittreding slechts eenmaal per maand mogelijk is;
   • ik heb een lange beleggingshorizon (10-15 jaar).
4. Ik ben er mee akkoord dat de door mij verstrekte gegevens gebruikt worden door de Beheerder in verband met de administratie en bewaking van mijn uit mijn deelname aan het Fonds 
 voortvloeiende rechten en plichten en ter voldoening aan wettelijke verplichtingen.
5. Als er een wijziging optreedt in de door mij in dit formulier verstrekte gegevens, zal ik de Beheerder daarvan onmiddellijk op de hoogte stellen.